Primasun Consent to Share
Primasun Platform Patient User Authorization Form (English)
Primasun LLC (“Primasun”) provides a platform that enables and coordinates certain sleep health services performed (as applicable) by independent third party clinicians, Durable Medical Equipment providers, therapists, and coaches (the “Health Care Providers”).
Primasun is in pilot testing and development mode for the platform and is running a series of pilots evaluating the efficiencies of the Primasun platform services and user experience. To evaluate the platform and user experience for both patients and Health Care Providers, Primasun asks for you, the patient under the care of independent Health Care Providers utilizing the platform, for permission to collect your personal and health information shared or derived as a result of the platform ( including possibly protected health information from your medical records) for internal use by Primasun and disclosure to Primasun contractors for the purpose of tracking, confirming, and evaluating the platform (the “Purpose”).
Please be assured that Primasun will maintain your personal and health information with strict confidentiality consistent with Primasun’s Privacy Policy and in compliance with all applicable state and federal laws and regulations. This Authorization does not negatively impact or modify any separate data rights of Primasun or the Health Care Providers available under law.
In checking this box: □, I, the patient, hereby authorize the collection, use and disclosure of my personal and health information, including claims data, laboratory data, clinical notes and data, pharmacy data, any diagnostic imaging data, and other personal and health data collected by the platform or related to services made available through the platform (whether or not covered under HIPAA) for the Purpose. I understand that my authorization is voluntary and that my Health Care Providers, who are using the Primasun platform to provide my care, will not condition my treatment on whether I sign this Authorization or revoke it later. I understand that I hereby agree to my Health Care Providers’ consent/authorization form (https://betternight.com/assets/toc.html).
I understand this Authorization has no expiration date. I understand that I will not receive any compensation for this Authorization of my personal and health information.
I may revoke this Authorization at any time by notifying Primasun, at info@primasun.com. If I revoke this Authorization, I understand that my personal and health information that were collected before I revoked this Authorization may still be used for the Purpose, but that no more of my personal and health information will be collected, used or disclosed for the Purpose.
I acknowledge that if I revoke this Authorization, it does not revoke any other forms I may have signed with Health Care Providers that I engaged for treatment of sleep disorders, and I understand that a separate notice to my Health Care Providers in writing at their appropriate business operations may be required if I want to revoke any permissions given to them or other entities.
This Authorization will be retained securely and in confidence by Primasun LLC in accordance with all applicable state and federal laws and regulations.
Formulario de autorización del paciente usuario de la plataforma Primasun (Español)
Primasun LLC (“Primasun”) proporciona una plataforma que habilita y coordina ciertos servicios de salud del sueño prestados (según correspondiese) por médicos clínicos, proveedores de equipos médicos duraderos, terapeutas y asesores independientes externos (los “Proveedores de atención médica”).
Primasun se encuentra en proceso de desarrollo y prueba piloto de la plataforma y está realizando una serie de pruebas piloto que evalúan la eficiencia de los servicios de la plataforma Primasun y la experiencia del usuario. Con el fin de evaluar la plataforma y la experiencia del usuario tanto para los pacientes como para los Proveedores de atención médica, Primasun le solicita a usted, el paciente que recibe los servicios de Proveedores de atención médica independientes que utilizan la plataforma, permiso para recopilar su información personal y médica compartida o derivada como resultado de la plataforma (incluida la información médica posiblemente protegida de sus registros médicos) para uso interno por parte de Primasun y para divulgarla a los contratistas de Primasun con el fin de realizar un seguimiento, confirmar y evaluar la plataforma (el “Propósito”).
Tenga la seguridad de que Primasun mantendrá su información personal y médica en estricta confidencialidad de acuerdo con la Política de privacidad de Primasun y en cumplimiento con todas las leyes y reglamentaciones estatales y federales aplicables. Esta Autorización no afecta en forma negativa ni modifica ningún derecho de datos por separado de Primasun o de los Proveedores de atención médica disponibles en virtud de las leyes.
Al marcar esta casilla: □, Yo, el paciente, mediante este documento, autorizo la recopilación, el uso y la divulgación de mi información personal y médica, incluidos datos de reclamos, datos de laboratorio, notas y datos clínicos, datos de farmacia, cualquier dato de diagnóstico por imágenes y otros datos personales y médicos recopilados por la plataforma o relacionados con los servicios puestos a disposición a través de la plataforma (ya sea que estuviesen cubiertos o no por la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos [Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA]) para el Propósito. Comprendo que mi autorización es voluntaria y que mis Proveedores de atención médica, que utilizan la plataforma Primasun para proporcionar mi atención, no condicionarán mi tratamiento a que firmase esta autorización o la revocase más adelante. Comprendo que por la presente acepto el formulario de consentimiento/autorización de mis Proveedores de atención médica (https://betternight.com/assets/toc.html).
Comprendo que esta autorización no tiene fecha de vencimiento. Comprendo que no recibiré compensación alguna por esta Autorización de mi información personal y médica.
Puedo revocar esta Autorización en cualquier momento al notificar a Primasun a la dirección siguiente: info@primasun.com. Si revocase esta Autorización, comprendo que mi información personal y médica que se recopiló antes de que revocara esta autorización aún podrá usarse para el Propósito, pero que no se recopilará, usará ni divulgará más información personal y médica para el Propósito.
Reconozco que, si revocase esta Autorización, ello no revocará ningún otro formulario que pudiese haber firmado con los Proveedores de atención médica que contraté para el tratamiento de trastornos del sueño y comprendo que es posible que debiese notificar por separado y por escrito a mis Proveedores de atención médica en sus sedes comerciales correspondientes si deseara revocar cualquier permiso otorgado a ellos o a otras entidades.
Primasun LLC conservará esta Autorización de manera segura y confidencial de acuerdo con todas las leyes y reglamentaciones estatales y federales aplicables.